今天门诊有个患者找我复查,3 个月前做了宫腔镜下子宫内膜息肉切除,结果阴超提示仍有子宫内膜息肉。她苦恼地问我:为什么这么快就复发了?是没切干净吗?接下来怎么治疗? 子宫内膜息肉的定义 子宫内膜息肉(endometrium polyp,EP)是局部内膜组织过度增生形成的有蒂或无蒂的赘生物,由少量致密的纤维结缔组织组成的间质、管壁较厚的血管以及子宫内膜腺体组成。可单发,也可多发。是妇女最常见的子宫内膜病变之一,临床表现主要为异常子宫出血、不孕等。 发病率和复发率 子宫内膜息肉患病率 7.8%~34.9%。常见于 35 岁以上女性,且发病率随年龄增长而增高。35 岁以下的女性子宫内膜息肉的发病率约 3%,35 岁以上的女性约为 23%,绝经后妇女的发病率最高,约为 31%,发病高峰年龄为 50 岁,70 岁以后很少发生。研究显示,子宫内膜息肉恶变率随年龄升高呈上升趋势,绝经后恶变率可高达 10%。 术后复发率为 6.2% ~ 29%。术后复发时间几天至几年不等。几天至 1 个月为短期复发,术后几个月至几年为晚期复发。 各种形态的子宫内膜息肉 子宫内膜息肉病因 1. 炎症学说。 2. 激素紊乱学说:局部雌激素合成过多或局部雌激素受体高表达,孕激素受体相对低表达。 3. 细胞增殖/凋亡失衡学说:增殖 / 凋亡相关基因 Ki-67,Bcl-2/Bax,p63 表达失衡。 4. 细胞因子失衡学说 :如 EGF、IGF、VEGF 和 TGF 等,通过自分泌或旁分泌机制作用于子宫内膜,生长因子的异常表达及相互作用都有可能参与内膜息肉的发生。 5. 遗传因素:子宫内膜息肉细胞存在多条染色体结构和数量异常。 6. 药物因素:如服用米非司酮和他莫昔芬者子宫内膜息肉发病率为不服药者的 2~3 倍。 诊断 经阴道超声检查(transvaginal uhrasonography,TVUS):快速、方便、无创、经济。 诊断性刮宫:不准确。 子宫声学造影技术(sonohysterography,SHG):多作为超声检查的补充方法。 宫腔镜检查联合病理检查:不仅可以全面观察宫腔,更可以在直视下切除病灶,是子宫内膜息肉诊断的金标准。 子宫内膜息肉治疗指南(AAGL) 小的无症状息肉可以保守治疗(A级) 目前不推荐药物治疗(B级) 宫腔镜切除是金标准(B级) 不同宫腔镜息肉切除临床预后无显著差异(C级) 息肉切除有助于自然或辅助生殖更大机会(A级) 治疗人群 1. 有症状的异常子宫出血 2. 不孕症患者 发病率占 2.8%~34.9%。子宫内膜息肉可能影响胚胎着床,改变宫腔环境降低内膜容受性,息肉出血导致内膜炎症、受体异常等。另外,内源性糖蛋白,可阻断受精过程。如子宫内膜息肉合并妊娠,可能导致蜕膜发育不良,引起胚胎发育异常和流产。 研究表明,不孕患者行息肉切除能提高生育能力,妊娠率提高 43%~80%,行人工受精者妊娠率从 28% 提高到 63%。 子宫内膜息肉的治疗 1. 药物治疗:LNG-IUS,孕激素,COC。作用有限,可作为宫腔镜术后的预防复发的治疗手段。 2. 手术方式:刮宫;宫腔镜下剪除或摘除;宫腔镜下切除。 宫腔镜下息肉切除术因直视下操作避免了正常内膜的损伤被认为是息肉治疗的首选或金标准。 息肉复发的原因 有两种情况。子宫内膜息肉切除未达基底层,息肉切除未「除根」,术后原位生长,叫息肉复发;手术时该部位尚无息肉,术后发现息肉叫息肉新发。 1. 激素替代治疗、未生育或少产、绝经晚、长期不排卵和伴发子宫内膜增殖症者息肉复发增加。多发性息肉术后复发率比单发性息肉高。 2. 息肉切除不彻底。子宫内膜包括功能层(致密层、海绵层)、基底层。功能层在每个月经周期自然脱落,故仅为一过性存在,决定功能层去留和生长的是基底层。如果息肉的「根」在基底层,就很难切除干净。 子宫内膜息肉的病理学特征 子宫内膜息肉是基底层的局限性增生。 子宫内膜息肉由子宫内膜腺体、管壁较厚的血管以及少量致密的纤维结缔组织组成的间质构成。 病理类型:功能性息肉(源于成熟的子宫内膜)、非功能性息肉(源于未成熟的子宫内膜)、腺肌瘤型息肉、绝经后息肉(又称萎缩性息肉)。 治疗原则 1. 对于无生育要求者可彻底切除。 2. 对于要求妊娠者适当切除,目的是恢复宫腔形态。 3. 子宫内膜息肉术后复发率高,要重视后续治疗,口服、阴道用孕激素和曼月乐宫腔放置均可抑制息肉生长。 4. 口服孕激素或宫腔放置曼月乐应尽早进行。口服孕激素无效者并非曼月乐无效。 5. 急于妊娠者放环后3个月复查宫腔镜,无复发迹象且输卵管通畅者,可取环试孕。 6. 有复发或/和其他不孕因素者继续保留曼月乐。 最后我们回到了前面那位患者,40 岁,生育 2 胎,无生育要求,宫腔镜手术病理报告提示:子宫内膜息肉。所以我建议她上曼月乐。
取样最佳时机: 1.月经干净 3~4 天之内,最佳时间为月经后半周期,因为此时子宫内膜细胞脱落少,对子宫颈细胞学检查的干扰少。 2.严重子宫颈阴道炎症时,不能取样,需抗炎治疗。 3.月经期不能取样,妊娠期取样需谨慎。 4.短期内不能重复取样,至少间隔 2 个月。 取样有哪些注意事项? (1)取样前 24 h 内禁止性生活,至少 48 h 内不能阴道冲洗、用药; (2)窥阴器置入阴道时不能用润滑剂; (3)取样时用力适中,须避免出血,如出血较多应停止,可用干棉球(或棉棒)压迫止血后再取; (4)围绝经期和绝经后妇女,注重子宫颈管取样。 成功的取样不仅可以有效的筛查宫颈疾病,还可以减少患者的重复检查率。对我们医生而言学习如何规范取样是提高筛查效果的关键环节。
近年来,随着二价、四价、九价HPV疫苗在我国陆续上市,中国也迎来了HPV疫苗接种热潮。这无疑有利于降低女性宫颈癌发病率,但同时也对现有的宫颈癌筛查策略提出了新的挑战。 在"后疫苗"时代,我国的宫颈癌筛查策略应当未雨绸缪,做出相应的改变。 宫颈癌现行筛查方法与策略 由于每个国家的子宫颈癌发病情况、政策、人群需求等不同,各国应当根据当地实际情况,基于本国人群的循证医学数据制定相应的宫颈癌筛查策略。 目前,在借鉴参考国外宫颈癌筛查项目管理策略的基础上,根据中国国情修订的宫颈癌筛查方案包括 细胞学筛查、高危型HPV(HR-HPV)筛查以及细胞学和HR-HPV联合筛查 。这三种筛查方案分别适用于不同年龄段的人群。 细胞学筛查 单独宫颈细胞学筛查适用人群的起始年龄为21岁。 细胞学为非典型鳞状细胞(ASC-H)、低度鳞状上皮内病变(LSIL)、高度鳞状上皮内病变(HSIL)或非典型腺细胞(AGC)者,应直接转诊接受阴道镜检查。 细胞学为无明确诊断意义的鳞状上皮细胞病变(ASC-US)者,可12个月内重复细胞学检查,或进行HPV检测对ASC-US进行分流:HPV16、18阳性者转诊阴道镜;HPV阴性者3年后联合筛查。 HR-HPV初筛 单独HPV筛查,适用于25岁及以上女性初始筛查。 HR-HPV检测初筛处理流程 细胞学和HR-HPV的联合筛查 联合筛查适用于起始年龄30岁的人群。 对于筛查可能出现的4种结果,处理方式如下: 1.HPV和细胞学均阴性者,每5年联合筛查一次; 2.HPV阳性且细胞学ASC-US及以上者,直接进行阴道镜检查; 3.HPV阳性且细胞学阴性者,建议在12月后重新联合筛查或HPV16/18阳性需转诊阴道镜; 4.HPV阴性且细胞学ASC-US及以上者,细胞学表现为ASC-US的女性应每三年接受一次联合筛查,细胞学表现为LSIL、HSIL以及(宫颈鳞状细胞癌)SCC的女性,必须行阴道镜检查。 HPV疫苗的前世今生 目前,全球范围内已获批上市的HPV预防性疫苗一共有三种,分别是: ① 葛兰素史克公司的二价疫苗Cervarix,覆盖HPV16和18,可预防约70%的宫颈癌; ② 默沙东公司的四价疫苗Gardasil,覆盖HPV16、18、6和11,可预防70%的宫颈癌及部分生殖器疣发生; ③ 默沙东公司的九价疫苗Gardasil 9,覆盖HPV16、18、6、11、31、33、45、52及58,可预防约90%的宫颈癌及部分生殖器疣发生。 这三种疫苗现在均已在中国获批上市。 疫苗接种后筛查存在的困惑与挑战 现如今,许多发达国家正在或已进入后疫苗时代,但我国HPV疫苗接种却尚处于起步阶段。薛教授指出,后疫苗时代宫颈癌筛查中存在的问题将逐渐凸显并长期存在,因此,我们必须对疫苗接种后筛查中存在的困惑与挑战未雨绸缪。 人群广泛接受疫苗接种后,宫颈HSIL发生率随之降低,人群HPV感染型别流行趋势发生变化,这一改变已由多国的不同研究证实。 苏格兰于2008年将二价疫苗纳入国家免疫接种计划,对2009~2013年苏格兰5765例20~21岁女性接种二价疫苗后HPV感染率进行统计,结果显示,HPV16、18、33、31、45感染率显著降低。 意大利巴西利卡塔地区自2007年起免费接种HPV四价疫苗。一项研究比较接种疫苗组(1314例)接种5~7年后与未接种疫苗组(1479例) HPV感染率差异,结果显示: 未接种疫苗组,HPV感染率由高到低依次为16、42、52、31、51;接种疫苗组, HPV感染率由高到低依次为42、51、39、52、31、58。 美国一项对全国健康与营养调查(NHANES) 2007~ 2012年20~26岁接种四价疫苗女性的数据分析显示:接种疫苗者比未接种者HPV6、11、16、18感染率降低(7.4% vs 17.1%); 接种疫苗者比未接种者其他型别HR-HPV感染率高(52.1% vs 40.4%)。 随着HPV疫苗的普及推广,以单纯HPV16/18分型检测的初筛方法将不再合适,亟待结合我国自身特点,因地制宜,探索适用于我国的后疫苗时代筛查策略。 澳大利亚作为世界上最早将HPV疫苗引入国家免疫计划的国家,2017年开始探索疫苗接种后宫颈癌的筛查策略,通过研究发现: 每5年进行HPV检测初筛可替代每2年进行细胞学筛查 。 目前,HR-HPV检测的敏感度高(88%左右),阴性预测值高(99%左右),并且客观性好,多应用于高收入国家。加上合格的病理医生培养周期长,培养成本高, 从医疗经济/效益成本考虑,HR-HPV筛查可能更适合包括中国在内的细胞病理医生资源不足的国家 。
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教师节特刊---病人是医生最好的老师 敬爱的老师,您的谆谆教诲如春风,似瑞雨,永铭我心! 如今也已为人师,深知责任重大,技术修为永无止境,吾辈应不断攀登,然为医者,应德字先行,望共勉! 引言 病人到医院都希望遇到最好的医生, 事实上你永远都不会碰到最好的医生, 但你会碰到最希望你好的医生。 为什么这么说呢? 医生是活到老学到老的职业,因为这个职业面临的是千变万化的疾病,而疾病又长在神秘复杂的人体上,这就存在不计其数的组合。 相同的疾病在不同人身上表现会有不同,这是客观事实,但是既然是相同的疾病它就存在某些共性,这就是疾病的密码,而医生就是在不同环境中去试图破解密码的人! 医生需要不停的更新自己的理论和实践知识,今天是一个样,明天又是一个样。等到他觉得自己什么都会了,不需要学习的时候,你觉得他还是最好的医生吗? 这个完善的过程中一方面需要不断的读书学习,另一方面经验的积累则来自于病人。 就拿外科手术来说吧,从走出校门那一天起,外科医生许多个第一次都是在不同病人身上实现的,第一次开皮、第一次缝合、第一次切除体表肿物、第一次切除阑尾、第一次完成更加复杂的手术等等…… 这些话听了会让许多病人觉得好恐怖!但事实就是如此,医学是实践科学,这个谁也无法避免,我们唯一能避免的是:在第一次的时候不是盲目的操作,用规范化的流程去制约经验不足带来的潜在风险。 而且,即使是顶级的专家,每一个新的病人的治疗都是第一次全新的尝试,相同的疾病、相同的治疗方案、相同的手术操作,可能会面对:不同的身体状况、不同的疾病状态、不同的解剖变异、不同的预后转归!而谁又会说他是“实习生”呢? 值此教师节来临之际,感谢每一个外科医生成长过程中德艺双馨的师傅,感谢舍身为医学事业发展而默默付出的每一个病人,感谢每一个善良的人所做出善良的选择! 作为医生,应该尊重你所救治的病人,没有病人的医生所获取的一切经验和理论不过是纸上谈兵而已。 作为学生,更应不耻下问,这不丢人,颜面和生命相比而言,孰轻孰重不得而知! 作为病人,应该对您的医生多一些宽容,不是每一个学生都能考上清华、北大!这是客观事实,但是成就事业者也并不都来自名校。 作为老师,应严格督教,因为生命非同儿戏,谨慎选择比顾及面子更为重要!
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报着试一试的态度,创建了自己的好大夫网站。以为自己微不足道,没想到的是居然在这里收获了太多患者的信任和感激。于是,在感动中,我将更加努力地尽自己绵薄之力帮助大家!